Investir en santé peut apparaître incongru en promotion santé. Cela peut en effet être perçu comme un conseil de placer des capitaux dans le domaine de la santé en leur assurant des rendements intéressants. Il ne s’agit bien sûr pas de cette signification. Les investisseurs ne nous ont d’ailleurs pas attendus pour exploiter un secteur aussi profitable sur le plan commercial avec son cortège de méga-fusions.
Investir en santé doit en effet se lire “investir pour la santé”. Selon la proposition de l’OMS-Europe, il s’agit d’une approche de la promotion santé visant à utiliser au mieux les ressources pour agir le plus efficacement possible au niveau des déterminants socio-économiques de la santé. Un triangle résume bien cette approche (santé au sommet, déterminants sociaux et déterminants économiques à la base) et nous rappelle l’importance de la situation socio-économique des individus, des familles, des communautés et des sociétés dans le développement de la santé et du bien-être.
Mieux vaut être riche et bien-portant…
En Europe, les différences socio-économiques subsistent entre les pays de l’Ouest et de l’Est et à l’intérieur de ceux-ci (OMS-Europe 1999a; UNICEF 1997). On observe des différences dans l’état sanitaire des populations ou des groupes de population en fonction du gradient socio-économique.
Par exemple, il y a une différence moyenne de 9 à 12 ans d’espérance de vie sans handicap ou maladies invalidantes entre les pays les plus riches et les plus pauvres d’Europe. A l’intérieur de chaque pays Européen, on observe une relation entre le niveau socio-économique et une vie plus confortable, exempte de labeur physique harassant, de pollution acoustique et toxicologique. Il n’est même plus besoin de préciser dans quel sens va ce gradient ou en faveur de quel groupe social.
Les preuves s’accumulent, montrant qu’une grande partie des différences de santé et de qualité de vie trouvent leur origine dans l’exposition à des conditions de vie promotrices ou destructrices de santé et de bien-être.
Face à ces constats, les professionnels de la santé peuvent saisir les occasions de dénoncer l’influence des déterminants socio-économiques sur la santé et même d’agir de concert avec la population et d’autres groupes de professionnels pour modifier certaines des causes profondes des problèmes de santé et de mal-être.
Cette ouverture de la promotion de la santé vers le secteur socio-économique n’est certainement pas neuve. Elle a même été officiellement ratifiée il y a trois ans par nos dirigeants. En effet, en 1998, les 51 pays de la Région européenne de l’OMS ont voté pour une nouvelle politique “Santé 21: 21 objectifs pour le 21e siècle”.
Tout en reconnaissant l’importance cruciale des services de santé dans l’amélioration de la santé de la population, ce document souligne le fait que la plupart des problèmes de santé les plus importants trouvent leur origine dans les conditions de vie. Un document publié par l’OMS-Europe (1998) résume les évidences scientifiques expliquant le rôle des déterminants sociaux sur la santé et le bien-être à travers des thèmes comme le stress, les conditions de la petite enfance, l’exclusion sociale, le travail, le chômage, le support social, les toxico-dépendances, l’alimentation ou les transports.
Un ‘investissement’ éthique
Il est devenu clair pour tous que l’état de santé n’est pas seulement influencé par la présence ou non de services de santé performants ni par l’absence ou la présence de germes pathogènes. Si les conditions sociales et économiques jouent un rôle central dans les inégalités de santé, si les déterminants sociaux influencent l’état de santé, alors, les conditions socio-économiques des populations doivent être prises en compte par les professionnels de santé.
Face à l’accumulation de ces constats, il est impératif, tout en continuant la dispensation des soins de santé et le développement de politique de soins et de prévention efficientes, d’adopter une stratégie de promotion de la santé qui prenne en compte les conditions socio-économiques génératrices de maladies, morts précoces et mal-être et tente réellement de remédier aux inégalités. “Investir en santé” est une approche de promotion santé qui identifie les investissements capables d’améliorer la santé des populations en prenant en considération les déterminants sociaux de la santé d’une manière crédible, efficace et éthique.
Il est difficile de présenter cette approche qui se cherche et se structure encore. Aussi est-ce très modestement qu’est faite ci-dessous la tentative d’en partager les principes, les questions, les processus.
Le fonds de l’information est constitué par le projet de l’OMS-Europe “The Verona initiative” qui en est à la troisième et dernière année de son développement. Une présentation de ce projet et des principaux documents est disponible sur un site internet en évolution (http://www.who.dk/verona/intro.htm).
Une deuxième source d’information rassemble les expériences vécues durant les deux premiers séminaires de Vérone (Arènes de Vérone de 1998 et 1999) et reconduites en partie par des équipes ou étudiants de différents pays ou régions (dont la Roumanie, l’Ecosse, la Norvège et la Communauté française de Belgique).
Enfin, la dernière source d’information est fournie par les résultats intermédiaires d’un projet portant sur les compétences nécessaires pour adopter efficacement l’approche “investir en santé”. Ce travail sur les compétences et la formation a été réalisé par les membres de l’Union internationale de promotion éducation santé (UIPES) invités par l’OMS à participer aux Arènes de Vérone.
Pas de remède miracle
Les principes de l’approche ‘investir en santé’ sont reproduits dans le premier encadré.
Prenons le premier, “garder constamment la santé comme cible des interventions et des politiques en documentant scientifiquement les déterminants des problèmes” et voyons ce qu’il peut vouloir dire.
Un très bel exemple nous est fourni par la Roumanie dont une loi nouvelle va obliger les parlementaires à considérer l’impact pour la santé de toutes les nouvelles politiques, quel que soit le domaine considéré. Comme il n’y a pas de miracle, les décisions du Parlement roumain, par exemple en matière de transport, d’urbanisme ou d’agriculture seront réellement promotrices de santé si l’influence sur la santé des déterminants concernés par une nouvelle loi est bien documentée. Donc, si des équipes préparent les dossiers sur la relation entre ces conditions de vie et la santé… Tout le champ des politiques publiques saines, jusqu’ici peu investi, s’ouvre largement aux équipes pluridisciplinaires de promotion de la santé.
Les principes de l’approche “investir en santé”
- garder constamment la santé comme cible des interventions et des politiques en documentant scientifiquement les déterminants des problèmes;
- impliquer les populations au maximum, non seulement à travers les processus démocratiques mais par un engagement des communautés dont de nouvelles formes de participation doivent être expérimentées dans le respect des différences;
- travailler en intersectorialité, ce qui paraît indispensable vu l’importance de secteurs comme l’éducation, le commerce, l’emploi, les services sociaux, etc.
- assurer l’équité en offrant à tous de réelles occasions de développer et maintenir leur santé par une distribution appropriée des ressources;
- développer durablement la santé, ce qui signifie à la fois adopter un processus continu d’investissement en santé et aussi utiliser les ressources de manière à ne pas compromettre le développement des générations futures;
- baser les décisions d’investissement sur un savoir multiple, non seulement celui produit par les experts mais aussi celui exprimé par les communautés.
(source: briefing document, Verona, Arena meeting II, 1999)
Toutefois, certaines ou peut-être même la plupart des décisions posent de véritables dilemmes car aucune alternative n’apporte une solution adéquate pour chaque groupe de partenaires. Pensons au débat récent concernant la diminution des nuisances sonores de l’aéroport de Zaventem et l’impact des mesures de restriction des vols de nuit sur l’emploi.
A la deuxième arène de Vérone, en 1999, les participants avaient travaillé en sous-groupes autour de “dilemmes” et avaient dégagé des tensions. Il faut assumer et gérer ces problèmes, qui ont aussi été identifiés par des étudiants de l’ULB travaillant sur des dilemmes similaires. Il semble donc y avoir une constante dans les difficultés rencontrées.
Ces tensions n’ont pas de solution simple. Comme promoteurs de la santé, on serait tenté par exemple de privilégier systématiquement la direction “population vers le politique” plutôt que le processus du politique vers la population. Dans ce cas, il est probable qu’aucune limitation de vitesse n’existerait sur nos routes, qu’il n’y aurait pas non plus de vaccination obligatoire, ni de cotisation de solidarité… Il faut donc légiférer parfois – ou souvent? – contre l’avis de la majorité de la population.
Un autre problème est celui du développement de l’ensemble de la population opposé au travail exclusif avec les populations défavorisées. Les tenants de la première approche démontrent que le développement socio-économique durable concerne toujours l’ensemble de la population, développement qui bénéficie à tous les groupes sociaux, et donc, y compris aux plus défavorisés. Les défenseurs du travail avec les défavorisés avancent l’urgence des situations de souffrance des familles fragilisées pour justifier une exclusivité de services ou projets pour cette population. Il est facile de dire “faisons les deux”. Dans la pratique des répartitions budgétaires et de l’utilisation des ressources, il est parfois – ou souvent? – nécessaire de choisir.
Trouver des repères
Revenons au processus de l’approche “investir en santé”. Durant la première Arène de Vérone, en 1998, les participants ont tenté de définir et peaufiner des jalons vers une approche efficace d’investissement pour la santé.
Les résultats de ces travaux sont présentés sur le site internet indiqué plus haut. Ces jalons ont été testés par 4 régions ou pays durant l’année 1998-1999. Le résultat présenté lors de la deuxième rencontre de Vérone est assez décevant: les 4 équipes ont proposé des changements intéressants, bien adaptés à leur situation mais sans beaucoup de caractéristiques communes.
Un travail similaire de définition de jalons a été effectué par les étudiants de l’ULB de troisième cycle (orientation promotion santé) avec un résultat tout aussi différent. Il semble donc que les jalons soient utiles et même extrêmement utiles quand ils sont définis par et pour une équipe autour d’un projet précis mais que ces repères ne soient pas, dans l’état actuel de leur développement, transposables tels quels à d’autres situations.
Compétences pour “investir en santé”
Communication
communication générale
habileté à communiquer avec les médias
habileté à organiser des événements publics
Explication, plaidoyer
- habileté d’analyser et comprendre les déterminants sociaux, économiques, culturel de l’entourage individuel et de la société
- compétence d’identification et d’utilisation des occasions de rencontre avec les décideurs
- compétence de “lobbying” pour influencer les décisions
Travailler avec d’autres
- habileté à construire des partenariats
- habileté à coopérer
- habileté à reconnaître les compétences des autres professionnels et les potentialités de promotion santé des autres secteurs
Les autres compétences concernaient les habiletés à faciliter le développement et l’autonomie des individus et des communautés, à former à investir en santé, à identifier et tenir compte du lien recherche et action et enfin, à planifier l’investissement en santé (y compris, le diagnostic, la définition de jalons et l’évaluation)
Principales barrières à l’adoption de l’approche ‘investir en santé’
- manque d’intérêt et de volonté politique
- manque de prise de responsabilités de la société civile
- pauvreté du dynamisme social et politique au niveau macro-économique
- dominance médicale dans le champ sanitaire (centré sur les soins et les maladies) et donc, manque d’innovation dans l’approche des problèmes et de leur résolution
- manque d’intérêt des professionnels de la santé pour étudier puis pour informer sur les déterminants socio-économiques de la santé
- peu de connaissances des mécanismes politiques parmi les groupes professionnels
Quelques-unes des propositions d’actions pour développer les compétences et favoriser l’adoption de l’approche “investir en santé”
- réorganisation du contenu et du processus des formations;
- identification des critères de succès des actions intersectorielles et information des professionnels sur cette efficacité;
- favoriser l’intersectorialité par des séminaires ou des formations continues interdisciplinaires
(source: Garcia I, March JC & Piette D. Rapport de l’enquête Delphi, Grenade, 9/1999)
Concernant les compétences utiles pour adopter l’approche “investir en santé”, les 19 membres de l’UIPES ont identifié durant les 3 étapes d’une enquête Delphi les capacités présentées dans l’encadré ci-dessus.
L’importance de l’identification de ces compétences n’est pas dans la spécificité d’une habileté mais dans la combinaison de ces éléments. Par exemple, être capable d’identifier les déterminants socio-économiques de la santé, être capable d’en parler avec les groupes concernés, de construire des solutions en partenariat, d’en informer le presse et de former les étudiants. Et si on n’est pas capable de réaliser toutes ces actions, alors, il faut savoir identifier les alliés ou partenaires qui peuvent prendre le relais de ces activités.
Dépasser les obstacles
L’encadré présente également les barrières à l’adoption de l’approche “investir en santé”. Ces freins sont importants car ils sont autant d’éléments à traduire en objectifs d’intervention, puisqu’il nous faut lever ces barrières tout autant que développer les compétences. Il est intéressant de remarquer qu’on retrouve dans cette liste des champs d’activités de la promotion santé tels que définis dans la Charte d’Ottawa. Citons deux exemples dont le plus frappant est probablement les deux barrières concernant la pauvreté du dynamisme communautaire. On retrouve ici l’intervention “renforcer l’action communautaire” mais cette proposition a mûri.
En effet, à côté du travail horizontal de développement communautaire se trouve la volonté d’introduire une troisième dimension, celle d’influencer, au départ des communautés, les décisions politiques aux niveaux local, régional et national. Un deuxième exemple pourrait être celui de la réorientation des services prônée par la Charte d’Ottawa.
Les 3 derniers problèmes identifiés sont la dominance du modèle traditionnel médical, le manque d’intérêt pour lier recherche et advocacy et la non-connaissance des mécanismes de décision politique. Ces constatations peuvent facilement conduire vers une réorientation des formations. C’est d’ailleurs cette dernière constatation qui a amené les membres de l’UIPES participants à la deuxième arène de Vérone à décider la réalisation et l’évaluation de projets pilotes de formation durant l’année 1999-2000, notamment en Norvège, en Espagne et en Belgique.
Tout le monde peut gagner
Les implications concrètes pour l’action sont les suivantes:
- donner une priorité politique à la santé: la santé n’est plus seulement l’affaire du ministre de la santé, des médecins et infirmiers mais aussi d’un large groupe de politiciens et planificateurs. Ces derniers doivent être constamment informés des déterminants socio-économiques de la santé;
- réorienter les services vers la santé et non plus seulement vers les soins de santé;
- développer les occasions de travailler en intersectoriel en identifiant ou nommant les personnes responsables pour initier le processus, en dégageant un minimum de financement pour le fonctionnement des groupes de travail, etc.
- informer et expliquer afin que chacun comprenne les bénéfices de l’intersectorialité pour chacun des secteurs participants. Au besoin, produire des gratifications, par exemple par un fonds de financement encourageant les projets intersectoriels;
- examiner les différents secteurs publics de l’organisation politique et identifier leurs potentialités pour la promotion de la santé; diffuser largement les résultats pour lancer un large débat public;
- identifier et assurer une nouvelle infrastructure pour garantir la permanence des investissements en santé, cette approche nécessitant un support institutionnel solide et un réseau d’alliés de diverses origines institutionnelles. Cette structure ne doit pas être marginalisée et l’approche “investir en santé” ne doit pas être une fonction pour de nouveaux spécialistes: cette approche doit être totalement intégrée dans les structures dynamiques et participatives de la région ou du pays, quelles que soient ces structures.
(basé en partie sur les sources suivantes: briefing document, Verona, Arena meeting II, 1999)
Un dernier encadré commente quelques implications des principes de l’approche “investir en santé”. Plusieurs concernent directement ou indirectement l’intersectorialité. Il ne semble pas possible de développer l’intersectorialité pour l’intersectorialité: il faut identifier les possibilités de promotion de la santé des divers secteurs de la politique publique et convaincre les différents partenaires des bénéfices que chaque secteur peut retirer de l’opération.
Cette proposition semble audacieuse. Pourtant, dans ce domaine comme dans d’autres, il semble bien que très modestement, ou plutôt trop confidentiellement, la Communauté française est un pionnier. Citons par exemple le fax d’information santé envoyé régulièrement par Question Santé aux élus communaux et la volonté de notre Ministre de la Santé de dynamiser communes et communautés (voir la Déclaration de Namur).
Il y a d’autres signes de l’évolution de notre secteur vers la promotion santé. Par exemple, on observe au fil des années une évolution du contenu des articles d’Education Santé (par un nombre de plus en plus varié d’auteurs) vers une diversité plus grande des interventions (concernant différents déterminants de la santé), qui n’excluent pas l’éducation pour la santé et l’éducation du patient dont nous avons toujours besoin.
Le travail entrepris par les Centres Locaux de promotion santé en matière de recueil des besoins de la population est un autre exemple de l’avancée vers une nouvelle approche de diagnostic des problèmes. Il est vrai qu’un long chemin reste à parcourir. Pour le baliser, il pourrait être intéressant de réunir un consensus en Communauté française, autour de jalons relatifs à différents domaines, comme celui de la santé à l’école ou de la prévention des traumatismes. Ces exemples ne sont pas choisis au hasard: la Communauté est riche de nombreuses expériences dans ces domaines.
Il est prématuré de conclure de manière traditionnelle un article sur une approche qui se cherche. Toutefois, il semble qu’une recommandation pourrait s’ajouter à la définition de jalons. Cette recommandation concerne l’étude concrète en Communauté française des possibilités de promotion santé non seulement de notre secteur mais d’autres domaines voisins comme le travail social (et la lutte contre l’exclusion), l’environnement ou le mouvement syndical.
Promouvoir la santé dans une époque de libre échange économique
L’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé vient de sortir une résolution qui est bien dans l’air du temps et nous semble plus que jamais pertinente. En voici le texte intégral.
Une société prospère et en bonne santé est une société dans laquelle les richesses sont produites d’une manière durable écologiquement et réparties équitablement parmi ses citoyens.
Les accords de libre échange économique de même que ceux sur les investissements, dans leur forme actuelle, ont eu tendance à diminuer la prospérité et la santé généralisées de différentes manières: en concentrant l’accumulation des capitaux et du pouvoir dans les mains d’un nombre réduit d’individus et d’entreprises transnationales, en encourageant chaque fois plus la consommation des ressources et des biens et de ce fait en soumettant l’environnement à des efforts importants, en diminuant la possibilité des gouvernements des pays d’atteindre leurs objectifs sociaux en les contraignant à rivaliser coûte que coûte pour les investissements de capitaux mondiaux, en réduisant les dépenses sociales, en orientant les salaires à la baisse, en affaiblissant la législation sur le travail et l’environnement et en s’appuyant sur un impôt qui favorise la grande fortune.
Si l’on veut que les gouvernements gardent ou retrouvent leur capacité de financer des programmes sociaux de redistribution et de protéger l’environnement, il faudra qu’il y ait des méthodes régulatoires internationales pour contrôler le flux et l’accumulation des capitaux transnationaux.
Bien que l’Organisation mondiale du commerce (OMC) ait les moyens d’imposer une discipline aux pays signataires qui ne respectent pas les accords de libre échange économique, les Agences des Nations Unies, qui ont pour mission de superviser la mise en œuvre et la mise en vigueur des chartes de clauses sociales telles que celles concernant la protection de l’environnement, les droits de l’enfant, ou le code international du travail, doivent s’appuyer sur des arguments moraux pour inciter les pays signataires à introduire de telles clauses dans leur politique nationale.
De nombreuses organisations non gouvernementales ont lancé des campagnes pour que soient incluses des clauses sociales dans les accords commerciaux de l’Organisation mondiale du commerce, afin d’utiliser les moyens dont dispose l’OMC de réguler le capital mondial au profit de la protection de l’environnement et de l’amélioration du bien-être de chaque être humain.
L’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé s’engage à plaider en faveur de politiques qui vont dans le sens de l’amélioration des conditions sociales, économiques et de l’environnement qui déterminent la santé de la communauté mondiale.
La 51e Assemblée mondiale de la santé a encouragé la responsabilité sociale en faveur de la santé et elle a reconnu que la promotion de la santé est une ressource du développement social et qu’il faut absolument briser les barrières traditionnelles qui existent au sein des secteurs gouvernementaux, entre organismes gouvernementaux et non gouvernementaux et entre secteurs public et privé.
L’Organisation pour la coopération et le développement économique (OCDE) a tenté de développer un Accord multilatéral sur les investissements qui aurait limité la capacité des gouvernements à réglementer l’investissement pour servir et protéger les intérêts sociaux, économiques, sanitaires des citoyens de même que ceux liés à l’environnement et autres intérêts nationaux.
Bien que les discussions sur l’Accord multilatéral sur les investissements aient été abandonnées en novembre 1998 par l’OCDE, il est probable que le débat soit repris soit par l’OMC soit à nouveau par l’OCDE.
L’adoption des éléments de base de l’Accord multilatéral sur les investissements, soit par les Etats membres de l’OCDE, soit plus globalement, par les pays qui actuellement participent aux accords gérés par l’OMC, compromettrait considérablement la campagne d’incorporation de clauses sociales dans les accords commerciaux de l’Organisation mondiale du commerce et irait à l’encontre de l’engagement de l’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé de soutenir la participation et la responsabilisation des personnes de même que les principes des politiques de santé publiques.
Par solidarité avec les résolutions adoptées par les Associations canadienne et australienne de santé publique sur lesquelles se fonde ce document, il est entendu que:
- L’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé encourage, endosse et s’associe aux campagnes menées pour inclure des clauses sociales dans les accords commerciaux de l’OMC;
- L’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé informe les organisations de santé publique et celles concernées par d’autres intérêts publics au niveau régional, national et international, en particulier celles des pays en voie de développement économique, des préoccupations et des intentions que nous avons, dont il est question dans cette résolution, et participe avec ces organisations à la création d’un lobby de santé mondial pour la campagne sur les clauses sociales, et pour soutenir toute autre stratégie de réglementation mondiale qui ferait que l’augmentation des échanges économiques et des investissements ne se fasse pas au détriment de l’environnement et contribue à une meilleure répartition des richesses et des ressources matérielles;
- L’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé prenne contact avec l’OMC et l’OCDE pour les informer de cette résolution;
- L’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé fasse part à l’OMS, l’UNICEF et d’autres organisations de collaborations internationales des préoccupations dont il est question dans cette résolution et cherche à ce que leurs Conseils exécutifs les mettent à l’ordre du jour de leurs discussions (par exemple l’Assemblée mondiale de la santé de l’OMS, etc.);
- L’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé élargisse son travail par rapport à l’incorporation des clauses sociales dans les accords de l’Organisation mondiale du commerce (OMC) et d’autres accords économiques en exerçant une surveillance constante de l’évolution des Accords multilatéraux sur les investissements (AMI), et incorpore une analyse de l’AMI et d’autres accords multilatéraux sur les investissements dans le cadre du programme d’activité de l’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé;
- L’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé continue de développer des positions analytiques sur les accords sur le commerce mondial et les investissements et communique avec ses membres sur les positions à adopter par les gouvernements qui participent aux discussions sur les accords sur le commerce et les investissements, pour que la santé des populations soit maintenue et améliorée.
Cette résolution a été adoptée le 01/09/2000 par consultation de l’assemblée générale des membres de l’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé et fait suite à une première résolution (San Juan de Porto Rico, juin 1998) relative à l’impact potentiel sur la santé des accords de l’OMC et des accords multilatéraux sur les investissements.
Merci à Marie-Claude Lamarre pour ses précisions.